За последние десятилетия информации о влиянии травмы на детей и подростков стало существенно больше. Мы обнаружили, что насилие над детьми, а также отвержение детей родителями и другими близкими людьми, равно как и виктимизация со стороны сверстников и взрослых, вызывает тревожность и депрессию, приводит к агрессии, нарушению привязанности, проблемам межличностных отношений, расстройствам пищевого поведения, химическим зависимостям и/или самоповреждению. Без преувеличения, последствия травмы и эмоционального отвержения — одна из главных причин неорганических психических расстройств у детей и подростков в Северной Америке.
В то же время даже при беглом обзоре существующей ли- тературы можно найти огромное количество сведений об этой проблеме. Так, мы знаем, что на появление характерной для травмы симптоматики могут влиять:
1) факторы предрасположенности — врожденные нейробиологические особенности ребенка; тип привязанности в детско-родительских отношениях; разного рода социальные обстоятельства, в частности расовая или этническая дискриминация, бедность либо ограниченные ресурсы, а также культурная или субкультурная среда, которая влияет на то, как ребенок воспринимает себя и других и в чем видит причины своего несчастья;
2) особенности травмы — тип, частотность и продолжительность травмирующих событий, а также возраст, в котором ребенок их пережил. Ранняя и продолжительная внутрисемейная травма и отвержение являются одними из самых тяжелых;
3) посттравматические обстоятельства — уровень семейной и социальной поддержки; способность ребенка выражать эмоции и просить о помощи; защищенность от повторных проявлений насилия и жестокого обращения; доступ-
ность психологической помощи.
Для помогающего специалиста важно учитывать все эти факторы. Поскольку каждый ребенок индивидуален, обладает специфическими биологическими и психологическими особенностями, находится в определенных семейных и социальных обстоятельствах, а история самой травмы и посттравматический опыт в каждом случае уникальны, то и проявляемые симптомы у пострадавших также будут различаться.
Так, ребенок со сформированной надежной привязанностью, который обладает достаточным чувством защищенности и растет в здоровом социальном окружении, пережив «случайную», ограниченную недолгим периодом и не исходящую от родителей травму, может испытывать слабую тревогу, кратковременный посттравматический стресс и/или недолгий период социальной дезадаптации. Другой же, выросший в атмосфере агрессии и равнодушия, социальной неустроенности или изоляции, подвергавшийся неоднократному травмирующему воздействию внутри семьи или вовне, может переживать сильную депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство, проявлять агрессию или суицидальные наклонности, употреблять наркотики.
Очевидно, что два эти сценария требуют разных стратегий помощи, учитывающих симптомы, этиологию, социальный контекст и личностные проявления. В первом случае семья надежна и настроена на поддержку. Врач легко включит родных ребенка в терапию, которая, скорее всего, будет достаточно прямолинейной. Семейная терапия может усилить игровую, «разговорную» (здесь многое зависит от возраста ребенка) и арт-терапию, во время которых ребенок вспоминает травмирующее событие, ободряемый и поддерживаемый взрослым, — пока не уйдет симптоматика, вызванная травмой. Поскольку посттравматические симптомы выражены несильно и ребенок не чувствует себя подавленным, а его опыт говорит о том, что взрослым можно доверять, с его стороны маловероятны проявления настороженности, избегания и функциональных нарушений. При прочих равных, первичный прогноз для этого ребенка будет достаточно благоприятным.
К сожалению, большинство терапевтов, работающих с травмированными детьми, чаще всего имеют дело со вторым сценарием: сильно выраженная симптоматика, окружение не оказывает поддержки (или даже настроено враждебно), а ребенок привык взаимодействовать с травмой либо через избегание, либо через отыгрывание. Кроме того, он знает, что взрослые могут быть опасны, а эмоциональная привязанность грозит возможным отвержением. Такой ребенок не позволит легко сформировать значимый терапевтический контакт, не говоря уже о том, чтобы с готовностью участвовать в болезненных обсуждениях с «могущественным» взрослым. С таким ребенком терапевт постоянно должен иметь в виду его травмирующий опыт и формировать у него уверенность в том, что теперь он в безопасности. Необходимо убеждать ребенка в том, что их отношения с терапевтом постоянны и стабильны, проявлять эмпатию и терпеливо реагировать на защиты, возникающие при триггерно обусловленных реакциях. В случаях, когда ребенок достаточно долго переживал сексуализированное насилие и/или эмоциональное отвержение, и/или виктимизацию со стороны сверстников и находился в сообществе, от которого постоянно исходила угроза, стоящие перед терапевтом задачи будут сложны и их решение может занять много времени.
Конечно, на самом деле все обстоит куда сложнее, и эта книга является тому подтверждением. В чистом виде «второго сценария» как такового не существует. Когда ребенок подвергается воздействию множества разных унижающих и травмирующих обстоятельств, невозможно диагностировать определенный синдром и выбрать единственно правильный вариант терапии, четко прописанный в учебнике. Напротив, каждый случай требует отдельного специфического решения, основанного на текущих проявлениях и особенностях травмы, ресурсах конкретного ребенка и его типе привязанности. И хотя любое эффективное лечение обычно предполагает хороший контакт терапевта и пациента, работу с эмоциями, «вытаскивание» и осознание травматичных воспоминаний, переосмысление искаженных представлений, эти и другие задачи достигаются различными способами (речь идет о продолжительности терапии, контексте, интенсивности и смене фокусов внимания) и обязательно будут отличаться для каждого ребенка. А потому в процессе терапии очень важно не упускать из виду ни «леса», ни «деревьев», то есть перед терапевтом стоит двоякая задача: 1) основываясь на имеющихся эмпирических и клинических данных, выработать разумную стратегию; 2) неизменно учитывать индивидуальную симптоматику ребенка, его потребности, уязвимые места и особенности личности.
В книге Элианы Джил отражено растущее понимание того, насколько сложна и вариативна терапия травмы. Ее текст — это размышления прагматически мыслящего исследователя, плод многолетнего опыта работы с травмированными детьми и подростками. Эта книга, как и любой современный научный труд, содержит описание множества подходов, с подробным анализом различий и преимуществ каждого из них. Я также считаю очень полезными практические советы, основанные на личном опыте автора.
Доктор Джил призывает к тому, чтобы использовать больше разнообразных методик при лечении травмированных детей, адаптируя и творчески применяя их в каждом конкретном случае, что требует от терапевта как владения различными техниками, так и, в полном смысле слова, человечности.
Содержание
От издательства
Предисловие
ЧАСТЬ 1. Контекст клинической работы
1. Основные принципы работы с детьми, пережившими насилие
Теория травмы: определение и классификация
Инстинктивные модели взаимодействия детей с травмой
Экспрессивная и когнитивно-поведенческая терапия
Другие трудности, которые могут возникнуть в процессе терапии
Выводы
2. Комплексная диагностика
Многопрофильная основа для диагностики и лечения
Расширенная диагностика развития
Случай Джина
Выводы
3. Комплексная терапия
Задачи терапии и различные терапевтические подходы: краткий обзор литературы
Основные принципы комплексного подхода
Задачи комплексного подхода
Возможные форматы работы в комплексном подходе
Выводы
4. Экспрессивная терапия
Возникновение и развитие трех методов экспрессивной терапии
Сходства и различия игровой, песочной и арт-терапии
Использование игровой, песочной и арт-терапии
Профессиональные стандарты экспрессивной терапии
Выводы
5. Когнитивно-поведенческая терапия
Случай Кертиса
Случай Эсперансы
Выводы
6. Семейная терапия и семейная игровая терапия
Сложности, которые могут возникнуть при работе с семьями
Цели семейной терапии
Случай семьи Дэниелс
Выводы
7. Специальные задачи: посттравматическая игра; игровая терапия, ориентированная на травму, и проблемы диссоциации
Посттравматическая игра
Случай Марджи
Проблемы диссоциации
Выводы
ЧАСТЬ 2. Четыре случая
8. Скотти, замок и страж принцессы
Справочная информация
Психосоциальный анамнез
Расшифровка симптомов
Риск для себя и других
Системные проблемы
Коучинг для родителей
План лечения
Цели лечения
Показатели прогресса в лечении
Временные рамки
Игровые техники
Терапевтические сессии
Посттравматическая игра
Выводы
9. Карла в поисках потерянной матери
Справочная информация
Психосоциальный анамнез
Расшифровка симптомов
Системные проблемы
План лечения
Инструменты диагностики
Цели лечения
Показатели прогресса в лечении
Временные рамки
Игровые техники
Терапевтические сессии
Выводы
10. Опасность на заднем дворе
Справочная информация
Психосоциальный анамнез
Расшифровка симптомов
Системные проблемы
Коучинг для родителей
План и цели лечения
Инструменты диагностики
Показатели прогресса в лечении
Временные рамки
Игровые техники
Терапевтические сессии
Выводы
11. Ведьма, Ребенок и Жук
Справочная информация
Психосоциальный анамнез
Расшифровка симптомов
Системные проблемы
План лечения
Цели лечения
Показатели прогресса в лечении
Временные рамки
Игровые техники
Терапевтические сессии
Выводы
Послесловие
Список литературы